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Das Nierenzellkarzinom

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  • Der Onkologe 7•2001 | 699 Die malignen Tumoren stellen in der Bundesrepublik Deutschland nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweit- häufigste Todesursache dar. Das Nieren- zellkarzinom ist nach dem Prostata- und Harnblasenkarzinom die dritthäufigste maligne urologische Erkrankung und nimmt als häufigster Nierentumor (Abb. 1, 2) des Erwachsenen ungefähr 3–4% aller malignen Neubildungen ein. Die jährliche Inzidenz wird in der Litera- tur mit 4–10 pro 100.000 Einwohner an- gegeben [34]. Die Ätiologie des Nierenzellkarzi- noms ist noch weitgehend ungeklärt. Es entsteht größtenteils sporadisch. Nach heutigen Vorstellungen von der Tumor- entstehung verursachen verschiedene Kanzerogene, Risikofaktoren und Um- welteinflüsse Veränderungen in der Zellbiologie. Auch gehäuft auftretende genetische Veränderungen ließen in den letzten Jahren vermuten, dass beim Nierenzellkarzinom sowohl erbliche als auch erworbene Veränderungen der Genstruktur eine der Hauptursachen der Tumorinduktion und -progression sind [30]. Epidemiologie Die Frage nach der Überprüfung einer echten Inzidenzzunahme bei Nierenzell- karzinomen in Mitteleuropa ist von struktureller,epidemiologischer und ge- sundheitspolitischer Bedeutung. Ver- gleichbare Analysen zu den Studien in Skandinavien (1958–1969) existieren für Mitteleuropa nicht. Als Basis für unsere eigenen Untersuchungen dienten Daten aus Regionen mit ehemals großzügiger Obduktionsgesetzgebung (Thürin- gen/Tschechische Republik) und einem seit Anfang der 90er Jahre sprunghaf- tem Anstieg des Einsatzes der Urosono- graphie. Im Raum Jena wurden unter 15.347 Sektionen zwischen 1985 und 1996 ins- gesamt 272 Nierenzellkarzinome (1,77%) gefunden, von denen 144 (52,9%) bis zum Sektionszeitpunkt bekannt und 128 (47,1%) unbekannt waren. In Königgrätz wurden unter 8454 Sektionen zwischen 1985 und 1994 131 Nierenzellkarzinome gefunden, von denen 60 Tumoren be- kannt und 71 Tumoren bis zum Sekti- onszeitpunkt unerkannt waren. Die In- zidenz der Nierenzellkarzinome im Sek- tionsgut ist dabei im genannten Intervall für den Raum Jena bei einem Durch- schnittswert von 1,77% von 1,3 auf 2,2 Nierenzellkarzinome pro 100 Sektionen angestiegen (Abb. 3). Die relative Häufigkeit von Nieren- zellkarzinomen im Sektionsgut von Kö- niggrätz blieb bei relativ großer Schwan- kungsbreite weitgehend konstant (1,55%). In einer von Hellsten [12] durchgeführten Studie waren zwischen 1958 und 1969 un- ter 16.294 Autopsien in Malmö insgesamt 350 Nierenzellkarzinome (2,15%) gefun- den worden,von denen bis zum Sektions- zeitpunkt 115 Tumoren (32,9%) bekannt und 235 Tumoren (67,1%) nicht bekannt waren. Das Verhältnis zwischen bekann- ten und unbekannten Nierenzellkarzino- men scheint sich damit in den letzten Jah- ren umgekehrt zu haben. Von den nicht bekannten Nieren- zellkarzinomen waren bei Hellsten zum Todeszeitpunkt bereits 24% metasta- siert, während in unserer Studie 31,25% (40 Patienten) der unbekannten Nieren- zellkarzinome in Jena und 15,5% (11 Pa- tienten) in Hradec Kralove zum Sekti- onszeitpunkt bereits Fernmetastasen aufwiesen. Die gegenüber der Studie von Hell- sten et al. etwas niedrigere Inzidenz von Nierenzellkarzinomen (1,77% bzw. 1,55% vs. 2,15%) kann durch eine Zunahme der Inzidenz in nördlicher Richtung bedingt sein. Auch ist der Rückgang der Sekti- onszahlen ab 1991 als möglicher Faktor zu diskutieren. Zudem sind im Gegen- satz zu der Hellsten-Studie [12] nach der geänderten Gesetzgebung im Rahmen der deutsch-deutschen Wiedervereini- Zum ThemaOnkologe2001 · 7:699–706 © Springer-Verlag 2001 H.Wunderlich · J. Schubert · Klinik und Poliklinik für Urologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena Das Nierenzellkarzinom Epidemiologie und klinische Bedeutung Dr. med. Heiko Wunderlich Klinik und Poliklinik für Urologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Lessingstraße 1, 07743 Jena, E-Mail: heiko.wunderlich@med.uni-jena.de
  • Zum Thema gung nicht mehr alle bekannten Nieren- zellkarzinom-Patienten einer Sektion zugeführt wurden. Möglicherweise wird dadurch die jährliche Inzidenz der Nie- renzellkarzinome im Sektionsgut ab 1991 etwas verfälscht. Die wesentlich höhere Anzahl be- kannter Nierenzellkarzinome (52,9% bzw. 45,8% vs. 32,9% bei Hellstenet al.) ist zum einen mit der Verbesserung der bildgebenden Diagnostik und zum an- deren mit der Intensivierung und Ver- besserung der Tumorvorsorgeuntersu- chungen erklärbar. Die Urosonographie scheint hier aber bezüglich der Inzi- denzzunahme nicht die entscheidende Rolle zu spielen, da schon vor der Ver- breitung der Sonographie in den Ambu- lanzen der genannten Gebiete der glei- che Prozentsatz an bekannten Nieren- zellkarzinomen in Bezug auf die Ge- samtzahl der im Sektionsgut gefunde- nen Nierenzellkarzinome erreicht war wie nach Einführung der Urosonogra- phie als Routineverfahren. Vielmehr scheint bedingt durch den flächen- deckenden Einsatz der Urosonographie eine Verschiebung hin zu niedrigen Tu- morstadien eingetreten zu sein. Vor der flächenhaften Einführung der Urosonographie in die Routineun- tersuchung lag der Anteil der Zufallsbe- funde beim Nierenzellkarzinom noch weit unter 15%.Heute liegt der Anteil der zufällig entdeckten Nierenzellkarzino- me zwischen 40 und 70%.[4, 12, 33, 34] Trotz dieser Zunahme nach der flächen- haften Einführung der Urosonographie in den Jahren 1989/90 war bei steigen- der Anzahl klinisch und autoptisch ge- sicherter Nierenzellkarzinome der An- teil der bekannten Tumoren an der Ge- samtzahl auch nach mehr als 5 Jahren nicht signifikant angestiegen (Abb. 4). Vielmehr scheint eine echte Inzi- denzzunahme des Nierenzellkarzinoms wahrscheinlich. Zudem kann auch eine Verschiebung der Tumoren zu niedrige- ren T-Stadien verzeichnet werden. Trotz allem sind in den letzten 12 Jahren im Raum Jena immerhin 8,6% der Patien- ten mit einem unerkannt gebliebenen Nierenzellkarzinom unmittelbar an die- sem verstorben. Unsere Studie zeigt, dass die Fre- quenz kleiner Nierenzellkarzinome in den letzten Jahren durch den vermehr- ten Einsatz moderner bildgebender Dia- gnostik zugenommen hat. Diese Befun- de werden v. a. als Zufallsbefunde im Rahmen einer Routineuntersuchung oder einer Untersuchung im Rahmen anderer Erkrankungen diagnostiziert. Dabei zeigte sich, dass mehr als 40% der klinisch bekannten Nierenzellkarzino- me bis 4 cm Tumorgröße asymptoma- tisch waren. Diese Ergebnisse stimmen mit bisherigen Untersuchungen anderer Autoren überein [36, 38]. Obwohl die Sensitivität bei der Ent- deckung von kleinen Nierenzellkarzino- men mittels Computertomografie deut- lich höher ist, scheint die Sonographie als Screening-Methode bei bestehendem Tumorverdacht nützlich. Es ist jedoch in beiden Untersuchungsverfahren nicht möglich, kleine Nierenzellkarzinome von Adenomen, Onkozytomen oder an- deren benignen Befunden zu differen- zieren. Auf der anderen Seite führt die frühe Entdeckung von Nierenzellkarzi- nomen zu einer deutlichen Verbesse- rung der Prognose und Überlebens- chance, da adjuvante Therapieverfahren zur operativen Sanierung sehr limitiert sind. Immer wieder werden auch unter sehr kleinen Nierentumoren maligne Veränderungen wie bei Nierenzellkarzi- nomen gefunden. Häufig werden diese Befunde im Rahmen von Autopsien zu- fällig entdeckt. So konnte in unserer Ar- beit gezeigt werden, dass nur 2 von 33 Nierenzellkarzinomen (6%) mit einer Tumorgröße von bis zu 20 mm sowie 8 von 29 Nierenzellkarzinomen (27,6%) mit einem Tumordurchmesser zwischen 21 und 30 mm und nur 23 von 45 Nieren- zellkarzinomen (51,1%) zwischen 31 und 40 mm Tumorgröße bereits klinisch dia- gnostiziert werden konnten. Die meisten bisherigen Untersuchun- gen korrelierten die Tumorgröße von Nie- renzellkarzinomen mit der Prognose.Bis- her gibt es jedoch kaum Aussagen zu ei- ner Korrelation von Tumorgröße und Me- tastasierungspotential. Dies wäre jedoch sehr sinnvoll,da bisherige Studien aufzei- gen konnten, dass die Prognose bei Lymphknoten bzw.Fernmetastasierungen sehr schlecht ist.Bell [2] zeigte eine direk- te Korrelation zwischen Tumorgröße und Malignitätspotential.Er beschrieb in einer eigenen Untersuchungsserie an Nieren- zellkarzinomen unter 30 mm Tumor- durchmesser, dass der Tumordurchmes- ser ein der prognostischer Faktor ist, da insbesondere sehr kleine Nierenzellkarzi- nome kaum Metastasen aufweisen.Ande- rerseits wurde jedoch von Hajdu und Tho- mas 1967 [11] von 2 Patienten berichtet,die metastatische Befunde bei einer Primär- tumorgröße von weniger als 15 mm auf- wiesen. Talamo und Shonnard 1980 [37] beschrieben osteoplastische Metastasen bei einem Patienten mit einem Nierentu- mor von 9 mm Tumorgröße. In unserer Sektionsstudie wurde das bisher kleinste Nierenzellkarzinom mit einer Fernmeta- stasierung entdeckt. Der Tumor hatte ei- nen Durchmesser von 5 mm und wies ei- ne ZNS-Metastase auf. Daraus resultiert, dass die Tumorgröße keinen absoluter In- dikator für das Maglinitätspotential dar- stellt. Zudem lassen sich auch unter Nie- renzellkarzinomen bis 4 cm Tumorgrö- ße, die eigentlich eine gute klinische | Der Onkologe 7•2001700 Abb. 1 H17009 Häufigkeitsverteilung maligner Nierentumoren [26] Abb. 2 H17009 Häufigkeitsverteilung der soliden Befunde, die in Jena zwischen 1985 und 1996 bei Autopsien in Nieren gefunden wurden
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  • Prognose aufweisen, z. T. negative pro- gnostische Parameter wie geringe Diffe- renzierung, Einbruch in die Nierenvene bzw. V. cava, Lymphknoten oder Fern- metastasen nachweisen. So waren in der von uns durchgeführ- ten Studie [41] bei ca. 30% der Nierenzell- karzinome zwischen 31 und 40 mm,sowie 10 bis 20% der Nierenzellkarzinome mit einer Tumorgröße zwischen 21 und 30 mm und sehr selten bei Tumoren bis 20 mm Tumorgröße diese Parameter nachweisbar. Bei Tumoren zwischen 31 und 40 mm Durchmesser wurden in 35,5% Lymphknotenmetastasen und in 48,89% Fernmetastasen gefunden. Bei Tumoren zwischen 21 und 30 mm Durchmesser wa- ren Lymphknotenmetastasen in 13,8% und Fernmetastasen in 20,7% nachweis- bar. Tumoren bis 2 cm Tumorgröße wie- sen zwar keine Lymphknotenmetastasen, jedoch in 12,1% Fernmetastasen auf. Zu- dem zeigte sich mit zunehmender Tumor- größe eine Zunahme des soliden Wuchs- musters, das ebenfalls als negativer Pro- gnosefaktor gilt,als ein schlechter progno- stischer Faktor bei Nierenzellkarzinomen. Auch bezüglich des histologischen Zell- typs zeigte sich eine Zunahme des klarzel- ligen Nierenzellkarzinoms,das gegenüber dem chromophilen bzw. chromophoben Karzinom eine schlechtere Prognose auf- weist. Aufgrund der hohen Inzidenz klei- ner zufällig entdeckter Nierenzellkarzi- nome gewinnt die partielle Nephrekto- mie auch unter elektiver Indikation eine zunehmende Bedeutung. Neben der Größe spielen jedoch auch anatomische Gegebenheiten sowie Lage des Tumors und seine Beziehung zum Gefäß- und Hohlsystem eine entscheidende Rolle. Da auch bei diesen kleinen Tumoren (21 von 107 Patienten=19,6%) zusätzliche Tumorbefunde in scheinbar gesundem und tumorfreiem Nierengewebe selek- tiert wurden, ist die partielle Tumor- nephrektomie auch bei diesem Befund nicht in allen Fällen durchführbar. Ein Drittel der tumorösen Befunde wies we- der histologisch noch immunhistoche- misch Malignitätskriterien auf. Dies sollte jedoch nicht dazu verleiten, derar- tige Befunde in situ zu belassen. Da die- se sog.multifokalen Herde auch bei klei- nen Tumoren bi- bzw. kontralateral auf- treten können, ist die Multifokalität auf der anderen Seite keine absolute Kontra- indikation zur partiellen Nephrektomie, da nicht alle Herde klinische Relevanz erlangen und auch auf der Gegenseite sich ein Tumor entwickeln kann. Wenn dann bei Zustand nach Tumornephrek- tomie technisch keine partielle Ne- phrektomie möglich ist, bleibt nur die Tumornephrektomie der Gegenseite. Dies ist dann für den Patienten ein tiefer Einschnitt in die Lebensqualität. Da die meisten multifokalen Herde an der Nie- renoberfläche liegen [42], sind sie intra- operativ sichtbar und sollten bei parti- eller Nephrektomie alle entfernt werden. Dies setzt eine Freilegung der gesamten Nierenoberfläche voraus. In Zusammenschau der histpatho- logischen Befunde, insbesondere bei Be- trachtung des Gradings, der Veneninfil- tration sowie der Lymphknoten- und Fernmetastasierung scheint sich zwi- schen den Nierenzellkarzinomen bis 20 mm und denen zwischen 21–30 mm das tumorbiologische Verhalten sprung- haft zu ändern. Es konnte gezeigt werden, dass Nie- renzellkarzinome bis 4 cm Tumorgröße in den letzten Jahren prozentual zuge- nommen haben. Im Rahmen der durch- geführten deutschlandweiten Umfrage an den Transplantationszentren wurden unter 10.997 transplantierten Patienten 30 Spendernieren mit einem Nierenzell- karzinom beschrieben (0,273%). Diese Tumoren wurden im Rahmen der Or- ganpräparation vor Transplantation ent- deckt. Da sich unter den beschriebenen Fällen keine bilateralen Befunde nach- weisen ließen, wurde somit bei 0,546% aller Spender ein klinisch unbekannter asymptomatischer Nierentumor ent- Der Onkologe 7•2001 | 703 Abb. 3 � Inzidenz des Nierenzellkarzinoms im Sektionsgut der Jahre 1985–1996 in Jena (a) bzw. von 1985– 1994 in Königgrätz (b). Jena: y=1,455+0,06x, x=2,692+2,064y, rxy=0,35 Abb. 4 � Relative Häufig- keit der bekannten Nierenzellkarzinome im Sektiongut von 1985– 1996 in Jena (a) und von 1985–1994 in Königgrätz (b)
  • Zum Thema deckt. Ausgenommen sind dabei Spen- der, bei denen im Rahmen der Spender- evaluierung bzw. im Vorfeld bereits ein Nierentumor bekannt wurde bzw. war. Wenn man, wie in der durchgeführ- ten Autopsiestudie aufgezeigt werden konnte, davon ausgeht, dass bei Nieren- zellkarzinomen bis 4 cm Tumorgröße ca. 40% aller Nierentumoren bereits klinisch bekannt sind, wird die Inzidenz von Nie- renzellkarzinomen unter Organspendern hochgerechnet bei 0,91% liegen. Bei zusätzlich 16 transplantierten Patienten (0,145%) entwickelte sich im Intervall von 3–12 Jahren nach Nieren- transplantation ein Nierenzellkarzinom (durchschnittlich 7,4 Jahre). Es scheint durchaus möglich, dass bei diesen Pati- enten während der Transplantation sehr kleine, teilweise intraparenchymal gele- gene Tumorherde nicht entdeckt wur- den. Damit steigt die Inzidenz klinisch unbekannter asymptomatischer Nieren- tumoren bei Organspendern schon auf 1,2%. Penn beschrieb 1969 erstmals ein erhöhtes Risiko von malignen Verände- rungen in transplantierten Organen. Der häufigste urologische Tumor bei transplantierten Patienten ist das Nie- renzellkarzinom,gefolgt vom Blasenkar- zinom, dem Prostatakarzinom und dem Hodentumor. Dabei ist die Inzidenz von Nierenzellkarzinomen bei transplantier- ten Patienten mit 4,6% gegenüber der Normalbevölkerung mit 3% deutlich er- höht [29]. Als mögliche Ursachen wer- den eine prolongierte und intensivierte Immunsuppression,eine chronische An- tigenstimulation und der onkogene Ef- fekt von Viren bei der Karzinomentste- hung in transplantierten Patienten dis- kutiert [1]. Das erste De-novo-Nierenzellkarzi- nom wurde von Scott und Sells 1988 be- schrieben. Dieser Tumor befand sich in einer nicht mehr funktionierenden transplantierten Niere und hatte einen Durchmesser von 1,8 cm. Aufgrund ei- nes Intervalls von 7 Jahren nach Trans- plantation wurde dieser Tumor als „De- novo-Karzinom“ beschrieben. Bezüglich der Therapie von De- novo-Karzinomen in transplantierten Nieren ist die Literatur sehr spärlich. Die partielle Nephrektomie als Therapie des Nierenzellkarzinoms bei funktioneller oder anatomischer Einzelniere bzw. in Fällen von sehr kleinen Tumoren ist ei- ne mittlerweile weltweit akzeptierte Therapieoption. Da der Durchmesser der De-novo-Karzinome mit durch- schnittlich 2,5 cm sehr klein ist, ist auch hier die partielle Nephrektomie als The- rapieoption denkbar. Eine Reduktion der immunsuppressiven Therapie als mögliche Ursache für die Tumorentste- hung wäre zu überdenken. Auf der an- deren Seite wird aber mit einer radika- len Nephrektomie der Tumor tragenden Transplantatniere das Risiko von intra- bzw. postoperativen Komplikationen und auch das Risiko eines Tumorrezi- divs minimiert, bedeutet für den betrof- fenen Patienten jedoch die erneute Dia- lysepflicht. Ätiologie und Pathogenese Grawitz veröffentliche erstmals 1863 – 6 Jahre vor der ersten planmäßigen Ne- phrektomie durch Simon in Heidelberg – eine Arbeit zum Thema: „Die sog. Lipo- me der Niere“. Hierin wird neben einer grundlegenden morphologischen Dar- stellung der Nierenzellkarzinome auch erstmals der epitheliale Ursprung dieser Tumoren beschrieben.Fälschlicherweise bestand bis zu diesem Zeitpunkt wegen der gelblichen Verfärbung des Nierenzell- karzinomgewebes die Auffassung,dass es sich dabei um Lipome handelt. Die bis noch vor einigen Jahren gebräuchlichen Ausdrücke „Grawitz-Tumor“, „Hyper- nephrom“ bzw.„hypernephroides Karzi- nom“ leiten sich dagegen aus der irrtüm- lichen Annahme ab, daß sich die Nieren- zellkarzinome aus versprengten Neben- nierenzellen entwickeln, was wegen der Ähnlichkeit von Tumor- und Nebennie- rengewebe durch Grawitz ursprünglich propagiert worden ist [8].Auch die nach- folgenden Arbeiten konnten den genauen histologischen bzw. genetischen Ur- sprung des Nierenzellkarzinoms nicht klären.Erst in den 70er Jahren wurde mit der Untersuchung der Ultrastruktur von Nieren, Nebennieren und Nierentumor der Nachweis erbracht, dass das Nieren- zellkarzinom mit den Epithelien des pro- ximalen Tubulus verwandt ist. Störkel konnte 1990, basierend auf der Antigen- verwandtschaft des Nierenzellkarzinoms zum Nierennormalgewebe, erstmals den Ursprung des Tumorgewebes – in Abhän- gigkeit vom Zelltyp – im proximalen und distalen Tubulus bzw. Sammelrohr auf- zeigen.Dabei machen die aus dem proxi- malen Tubulus entstehenden klarzelligen und chromophilen Tumoren ca. 85% al- ler Nierenzellkarzinome aus [35]. Die Ätiologie des Nierenzellkarzi- noms ist insgesamt noch weitgehend unklar. Es entsteht größtenteils spora- disch. Teilweise wird aber auch eine fa- miliäre Prädisposition z. B. im Zusam- menhang mit dem Von-Hippel-Lindau- Syndrom und anderen genetisch be- dingten Erkrankungen beobachtet [19, 23, 24, 26]. Unter den Medikamenten werden v. a. phenacetinhaltige Analgetika, Kal- ziumantagonisten,β-Blocker und Appe- titzügler als kanzerogene Risikofaktoren diskutiert. Widersprüchlich wird dage- gen in der Literatur die kanzerogene Wirkung verschiedener Diuretika be- schrieben. Schon Ende der 50er Jahre wurde das für die intravenöse Urogra- phie genutzte Kontrastmittel „Thoro- trast“ aus der klinischen Anwendung zurückgezogen, da seine Kanzerogenität hinsichtlich des Nierenzellkarzinoms beim Menschen bekannt wurde.[3, 23, 24, 25]. Nach heutigen Vorstellungen von der Tumorentstehung verursachen ver- schiedene Kanzerogene, Risikofaktoren und Umwelteinflüsse wie hormonelle Behandlungen, Tabakkonsum, fett- und fleischreiche Ernährung sowie geneti- sche Einflüsse Veränderungen in der Zellbiologie. Auch gehäuft auftretende genetische Veränderungen ließen in den letzten Jahren vermuten, dass beim Nie- renzellkarzinom sowohl erbliche als auch erworbene Veränderungen der Genstruktur und dadurch verursachte Regulationsstörungen des Zellwachs- tums und der Zelldifferenzierung eine der Hauptursachen der Tumorindukti- on und -progression sind [30]. So wird angenommen, dass der Ver- lust eines oder mehrerer Tumorsuppres- sorgene mit der Entwicklung des Nie- renzellkarzinoms assoziiert ist. Entspre- chend dem aktuellen Verständnis der Ereignisse, die eine stabile maligne Transformation somatischer Zellen be- wirken, umfassen diese im Sinne eines „Mehrschrittmodells“ der Tumorentste- hung gesetzmäßig die Akkumulation verschiedener genetischer Veränderun- gen, die die Alteration bzw. Aktivierung von Onkogenen sowie die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen einschlie- ßen. Kommt den Onkogenen meist eine physiologische Funktion im Rahmen der zellulären Proliferation bzw. der DNA-Replikation zu, so entfaltet die Mehrzahl der Tumorsuppressorgene ei- | Der Onkologe 7•2001704
  • nen negativ regulatorischen Einfluss ge- genüber dem Zellzyklus, woraus im ver- einfachten Sinne eine Proliferationsin- hibition resultiert [22]. Klinische Bedeutung von Prognoseparametern Die TNM-Klassifikation ist für die Klas- sifikation der Ausbreitung allgemein ak- zeptiert und hat breite Anwendung ge- funden. Für die Vorhersage der indivi- duellen Prognose erweist sich das Sy- stem jedoch als unzureichend [5, 9]. Deshalb werden in zahlreichen Un- tersuchungen neue, aussagekräftige po- tenzielle Prognoseparameter geprüft. Beim Nierenzellkarzinom lässt sich eine Aussage zur Prognose aus einer Ein- schätzung des Metastasierungsrisikos ableiten, da der nicht-metastasierte Pri- märtumor operativ beherrschbar ist und Lokalrezidive selten auftreten. Als Prognoseparameter werden derzeit die folgenden tumorbiologi- schen Faktoren untersucht bzw. in Erwä- gung gezogen: 1. zytogenetische und molekulare Pa- rameter, z. B. Tumorsuppressorgene, Onkogene, zytogenetische Aberratio- nen [6, 30], 2. zytokinetische Parameter, beispiels- weise Proliferationsmarker [16] und Apoptosemarker [17], 3. Tumorangiogenese [7, 40], 4. Wachstumsfaktoren, z. B. EGF und die entsprechenden Rezeptoren so- wie TGF-β [15, 43], 5. Parameter der Zell-Zell und Zell-Ma- trix-Interaktionen, z. B. Cadherine und Catenine [32], CD-44 [20und matrixdegradierende Enzyme sowie deren Promotoren [14]. Klinische Bedeutung diagnostischer Verfahren und therapeutischer Optionen Die klinische Problematik liegt v. a. darin begründet,dass durch den flächendecken- den Einsatz des Ultraschalls zunehmend mehr Nierenzellkarzinome diagnostiziert werden, die mit einem geringen Tumor- durchmesser besonders in niedrigeren Tumorstadien einzuordnen sind. Damit hat sich auch das klinische Erscheinungs- bild des Nierenzellkarzinoms deutlich ge- wandelt. Die klassische Symptomentrias mit Flankenschmerz, Tumor und Hämat- urie wird heute nur noch selten und zu- meist in fortgeschrittenen Stadien beob- achtet. Trotzdem weisen ca.30% der Nieren- zellkarzinome zum Zeitpunkt der Diagno- sestellung bereits Lymphknoten- bzw. Fernmetastasen auf.Bei weiteren 50% der übrigen Patienten kommt es im weiteren Verlauf zur Metastasierung.Dabei können Metastasen eines Nierenzellkarzinoms auch noch nach einem Intervall von bis zu 10 Jahren auftreten [13]. Bei Verdacht auf ein Nierenzellkarzi- nom gehört neben der Anamnese,der Kli- nik und Paraklinik die Sonographie zu den ersten Untersuchungen. Sie ist ein non-invasives Verfahren ohne Nebenwir- kungen und weist eine relativ hohe Sensi- tivität von ca. 95% bei erfahrenen Unter- suchern auf.Selbst bei kleineren Tumoren mit einer Größe von
  • Zum Thema kennzeichnen auch die kontroversen Diskussionen um ein sinnvolles und öko- nomisch vertretbares, risikoadaptiertes Nachsorgeregime bei Patienten, die an einem Nierenzellkarzinom operiert wur- den. Diese Kontroversen haben national und international zu einer breitgefächer- ten Diskussion um das operative Manage- ment des kleinen, lokal begrenzten Nierenzellkarzinoms geführt. Literatur 1. Barr BBB, Benton EC, McLaren K, Bunney MH, Smith IW, Blessing K (1984) Human papilloma virus infection and skin cancer in renal allo- graft recipients. Lancet 1:124–129 2. Bell ET (1950) Renal diseases, 2nd edn. Lear und Febiger, Philadelphia, p 435 3. Bennington JL, Kradjian RM (1967) Epidemio- logy and etiology. Experimental production of renal carcinomas. In: Renal Carcinoma. Saunders, Philadelphia London 4. Clemm C (1989) Empfehlungen zur Diagnostik,Therapie und Nachsorge – Uroge- nitaltumoren. Schriftreihe des Tumorzentrums München:80–94 5. 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