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Citopatologia mamaria - Marilia Cechella

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  • Campus UFSM-RS Marília Cechella Serviço de Patologia/Hospital Universitário de Santa Maria/UFSM
  • CITOPATOLOGIA da MAMA Marília Cechella Serviço de Patologia-Hospital Universitário Universidade Federal de S. Maria-RS
  • A LESÃO é BENIGNA ou MALIGNA? PRIMEIRO PASSO SEGUNDO PASSO QUAL o TIPO ESPECÍFICO de LESÃO? Funcionais (AFC) Ca ductal Neoplásicas: Ca lobular fibroadenoma; lipoma Ca invasivos especiais: papiloma ID; outros mucinoso; medular; Pós-trauma: esteatonecrose; papilífero hematoma em organização Carcinomas raros Inflamatórias Outros Alterações hormonais Outras
  • INTERPRETAÇÃO CITOLÓGICA PAAF de MAMA SOB PEQUENO AUMENTO: CELULARIDADE PRESENÇA/ AUSÊNCIA de PADRÃO BI-MODAL COESIVIDADE CELULAR COMPONENTE ESTROMAL SOB GRANDE AUMENTO: DETALHE CELULAR / NUCLEAR
  • BENIGNO PADRÃO CITOLÓGICO Celularidade discreta ou moderada Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, com células mioepiteliais presentes Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas ou ausentes.
  • PADRÃO BENIGNO Epitélio ductular Núcleos nus bipolares PADRÃO BIMODAL
  • Células ductais benignas Pequeno tamanho Núcleos regulares e uniformes Regularmente espaçadas entre si
  • PADRÃO BENIGNO Agrupamentos coesos Pouca/nenhuma superposição Uniformes em forma/tamanho CÉLULAS EPITELIAIS
  • PADRÃO BENIGNO Núcleos nus bipolares: sobre as céls. epiteliais no fundo Células mioepiteliais (núcleos sentinelas)
  • PADRÃO BENIGNO Isolados Em pares NUCLEOS NUS BIPOLARES
  • NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726. “Grande nº de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”. “A presença de tais pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”.
  • SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS NÃO-PROLIFERATIVA PROLIFERATIVA (com hiperplasia epitelial) FIBROADENOMA OUTROS (miscelânea) PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
  • Celularidade escassa Raros agrupamentos de células epiteliais Esparsos núcleos nus benignos Fragmentos de estroma (ocasionais) CITOLOGIA BENIGNA, SOE
  • Conclusão: Citologia benigna, SOE (sem outra especificação). Nota: Os achados citológicos não se enquadram num rótulo diagnóstico ( vide microscopia ). M. Cechella
  • Conclusão: Achados inespecíficos (vide microscopia). Conclusão: Células ductais e estroma benignos (achados inespecíficos). M. Cechella
  • M. Cechella Conclusão: Esparsos núcleos nus benignos (células mio- epiteliais) e fragmentos de estroma, sem evidência de células epiteliais ducto -acinares. LESÃO BENIGNA NÃO SUBTIPÁVEL.
  • Células epiteliais benignas Núcleos nus bipolares Células espumosas ("macrófagos") Células metaplásicas apócrinas Estroma benigno (ocasional) CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
  • Células epiteliais benignas Núcleos nus benignos Células espumosas ("macrófagos") Células metaplásicas apócrinas Estroma benigno (ocasional) CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
  • Células epiteliais benignas Núcleos nus benignos Células espumosas ("macrófagos") Células metaplásicas apócrinas Estroma benigno (ocasional) CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
  • Conclusão: Os achados citológicos correspondem às chamadas alterações fibrocísticas da mama. Conclusão: Achados citológicos compatíveis com CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA da mama. M. Cechella
  • Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se no espectro das alterações funcionais benignas da mama. Recomenda-se apenas controle clínico- radiológico periódico. M. Cechella
  • SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial FIBROADENOMA OUTROS (miscelânea) PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
  • AFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas) ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais Continuum morfológico: Hiperplasia epitelial sem atipias (usual) Hiperplasia epitelial com atipias (atípica) Carcinoma in situ
  • SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL? NÃO PROLIFERATIVA Alterações funcionais benignas Alterações fibrocísticas PROLIFERATIVA Continuum morfológico Hiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma in situ de baixo grau
  • ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais Continuum morfológico: Hiperplasia ductal sem atipias (usual) Hiperplasia ductal com atipias (atípica) Carcinoma in situ ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
  • ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida) Celularidade geralmente abundante População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais) Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada, com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos Atipias nucleares discretas (*) Células apócrinas/espumosas Fragmentos de estroma são frequentes LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.
  • ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA, sem ATIPIAS Espaços irregulares tipo fendas Blocos celulares grandes e irregul.
  • Celularidade abundante População celular bi-modal (epitelial – mioepitelial) Atipias nucleares discretas ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL
  • Agrupamentos epiteliais coesos, grandes, com várias células. Células espumosas/apócrinas Fragtos. estroma frequentes. ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL
  • AFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas) ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais Continuum morfológico: Hiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma ductal in situ
  • ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS: ÁREA-PROBLEMA da citologia mamária: não há consenso na literatura baixa reprodutibilidade inter- observador
  • “Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Study” Sidawy MF; Stoler MH; Frable WJ; Frost AR; Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995. Correlação C-H só em 26/72 (36%)
  • Dificuldade para classificar as LESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS DUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/ florida, hiperplasia atípica e CD in situ). Impossibilidade de diferenciar as lesões IN SITU versus INVASORAS. PAAF de mama -LIMITAÇÕES
  • Nacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama: 5 grupos Benigno Indeterminado/Atípico Suspeito/ Provavelmente maligno Maligno Insatisfatório Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.
  • Como eu relato as alterações epiteliais proliferativas da mama, na prática diária?
  • Compatível com HE sem atipias Provável HE sem atipias Sugestivo de HE benigna Lesão indeterminada (provavelmente benigna) Atipias de significado indeterminado Suspeito, mas não conclusivo de malignidade RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO
  • Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se no espectro das alterações fibrocísticas da mama, com provável componente de hiperplasia epitelial sem atipias. M. Cechella
  • Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em um contexto de alterações fibrocísticas. M. Cechella
  • Conclusão: Alterações epiteliais proliferativas sem atipias, sugestivas de hiperplasia epitelial usual. Conclusão: Lesão epitelial proliferativa benigna. M. Cechella
  • Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( Hiperplasia epitelial usual ? HE atípica? ) Conclusão: Atipias citológicas de significado indeterminado (AFC com hiperplasia epitelial x carcinoma ductal in situ de baixo grau ?). M. Cechella
  • Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS ? Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (CDIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau?) M. Cechella
  • SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial FIBROADENOMA OUTROS (miscelânea) PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
  • FIBROADENOMA Nódulo oval, bem delimitado, móvel . Lesão proliferativa bifásica: elementos epiteliais elementos estromais
  • FIBROADENOMA: estroma fibromixóide
  • FIBROADENOMA: citologia elementos epiteliais elementos estromais
  • FIBROADENOMA: componente epitelial
  • FIBROADENOMA: citologia NÚCLEOS NUS BIPOLARES: grande número
  • NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Grande nº de pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de FBD dentro do subgrupo benigno. Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726.
  • FIBROADENOMA: causas de erro FBD com atipias FBD celular FBD com alterações lactacionais focais. FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa). FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo.
  • FIBROADENOMA CELULAR
  • FIBROADENOMA: perda coesividade celular
  • FIBROADENOMA CELULAR: lactação
  • SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial FIBROADENOMA OUTROS (miscelânea) PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
  • PADRÃO CITOLÓGICO Celularidade abundante Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda da coesão celular Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na membrana nuclear MALIGNO
  • PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO HIPERCELULARIDADE
  • PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO PERDA da COESIVIDADE
  • PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO HIPERCELULARIDADE PERDA da COESIVIDADE ATIPIAS NUCLEARES
  • PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO PLEOMORFISMO CELULAR
  • “ZONA CINZENTA” em CITOLOGIA de MAMA: LITERATURA Citologia benigna ? Citologia maligna N.Al-Kaisi. The spectrum of the “gray zone” in breast cytology. Acta Cytologica 38:898-908, 1994. 3-17%
  • Zona "cinzenta" PAAF de MAMA BENIGNO MALIGNO Lesões indeterminadas Lesões suspeitas/ prov. malignas
  • CITOLOGIA INDETERMINADA/ ATÍPICA Há alterações celulares discretas, em geral entremeadas com áreas nitidamente benignas. A conduta dependerá da correlação com clínica/radiografia.
  • CITOLOGIA SUSPEITA/ PROVAVELMENTE MALIGNA Há alguns critérios de malignidade, mas não suficientes para um diagnóstico de câncer. Biópsia é mandatória, independente dos achados mamográficos/ou clínicos.
  • Conclusão: Citologia suspeita/ fortemente suspeita, mas não conclusiva de malignidade. Imperativo estudo histológico. M. Cechella
  • CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS Pares benignos: tem valor adicional para a subclassificação das lesões mamárias benignas. Os NN isolados foram menos específicos ( 94% das LB vs. 45% doas carcinomas) CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas Qunado os mesmos critérios foram aplicados por #s patologistas, houve pouca reprodutibilidade.. Há acentuado grau de superposição citológica entre DNP e DP e a dificuldade em distinguir estas entidades citologicamente. Em consequência, a identificação citológica e a subclassificação de DPM permanece uma questão para futura investigação.Na prática atual, a PAAF não pode ser confiavelmente usada para estabelecer risco para pacientes c/ doença mamária benigna. CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas Móvel: pode ser difícil de imobiliz-lo durante a asouração. Consistência borrachosa à aspiração. A quantidade e a densidade do estroma é variável: a maioria é frouxo, de aspecto ixóide; outros (proximo slide), são mais densos, de aspecto mais fibroso, e outros são muito densos, de aspecto hialinizado/ colageinizado. Agrupamentos e placas epiteliais em geral de grande tamanho, constituídos p/células coesas. Muitas placas celulares de grande tamanho são dobradas sobre si mesmas As margens das placas epiteliais são geral// lisas e as céls. coesas. “A presença de tais pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”. Atipias em fibroadenoma: tem sido sugerido q as alter hormon cíclicas relacionadas à atividade endometrial podem ser as responsáveis p/ atipia que é ocasinal// vista em FBDs. CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas A incidência de ZC na literatura tem sido variável, mas em geral não ultrapassando a 20% dos casos. Na revisão feita p/Drª Nadia em várias séries, a incidência variou de 3 a 17%. Na sua própria série de ~2200 PAAFs, a Dr ªNadia Kaisi, deCleveland/USA= encontrou uma incid. de 9% de casos citologicamente duvidosos (após revisão/ reclassificação em B,M e ZC). áreas Diante de um caso em que não é possível especificar com segurança se a lesão é B ou M, o resultado citológico deve ser expresso sob a forma de categorias diagnósticas., cf. recomenda a Conferência sobre PAAF de mama do Inst. Nacional do Cãncer-Bethesta/USA (1996). Assim, aqueles casos c/ atipias discretas, de significado indeterminado, em geral entremeadas c/ áreas nitidamente benigas devem ser classificados como“lesão indeterminada ou atípica”. Nem atipia nuclear nem pleomorf nas céls.ductais devem estar presentes nesta categoria. Malignidade não é esperada nessa categoria, mas carcinoma não pode ser descartado pelas evidências citológicas. Alguns casos desse grupo podem ser citologicamente rotulados como “indeterminado/ provavelmente benigno, e o clínico poderá ter uma conduta conservadora, a depender da correlação c/ os achados clínico-radiológicos. Já os casos de lesão suspeita ou prov M apresentam alguns critérios de M, mas não suficientes para um diagnóstico de câncer. Constituem uma zona intermediária de incerteza entre lesões citologicam B e M. O rótulo de PM implica num grau de incerteza menor qto à presença de malignidadedo que os casos classificados como suspeitos. O suspeito traduz + dúvida do que o PM. Acho importante estratificar, sempre que possível, esse grupo em 2 categorias. Estudo histológico é mandatório nas 2 situações, independente dos achados clínicos ou radiográficos, mas o diag. de PM já permite ao clínico iniciar discussões com a paciente sobre as opções terapêuticas, já que a probabilidade de M é maior do que no diagn de apenas suspeição deM. Aqueles casos c/ atipias discretas, de significado indeterminado, em geral entremeadas c/ áreas nitidamente benigas devem ser classificados como“lesão indeterminada ou atípica”. CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas CAUSA de FALSO POSITIVO: atipias reacionais no epitélio das fendas
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